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令和6年豪雨支援(酒田市個人短期)

    酒田市-令和6年7月豪雨
    短期利用
    個人利用
    災害で被災した

    ・はじめての利用ですか? 必須

    初めて以前に利用したことがある

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    姓(フリガナ)



    名(フリガナ)










    ・携帯電話の番号を教えてください(携帯電話をお持ちでない方は固定電話でも可) 。※ハイフン不要必須

    ※当協会からの連絡は携帯電話(050、070、080など)から連絡します。お間違いのないように今一度ご確認ください。


    ・メールアドレスを教えてください(今後支援に関する情報をメールでお届けする可能性があります)。必須



    ・ご住所を教えてください。※被災された方ご本人の場合、避難先ではなく被災したご自宅の住所をご入力ください。必須

    郵便番号 ※ハイフン必須、住所が自動で入力されます



    都道府県



    市区町村



    町名



    番地



    建物名


    ・上記でご入力いただいたご自宅以外で現在、生活されている方(避難中など)は避難所名や建物名、住所などをご入力ください。


    ・被災されたご本人ですか?ご本人でない場合は関係性をお知らせください。

    本人家族親戚知人その他

    ・被災された方のお名前をご入力ください。

    ・被災された方のご住所をご入力ください。


    ・あくまでもご希望となりますが、希望車種について教えてください。必須

    どちらでもいい軽トラック軽バン

    ・マニュアル車は運転できますか?必須

    マニュアル可マニュアル不可

    ・ご利用希望の期間はどれですか?必須

    当日返却1泊2日2泊3日

    ・その他連絡事項がある方はご記入ください。