令和6年豪雨支援(戸沢村個人長期)

戸沢村-令和6年7月豪雨
長期利用
個人利用
災害で被災した

・はじめての利用ですか？　必須

初めて以前に利用したことがある

・お名前を教えてください。必須

姓(フリガナ)



名(フリガナ)



姓



名

・携帯電話の番号を教えてください(携帯電話をお持ちでない方は固定電話でも可) 。※ハイフン不要必須

※当協会からの連絡は携帯電話（050、070、080など）から連絡します。お間違いのないように今一度ご確認ください。

・メールアドレスを教えてください(今後支援に関する情報をメールでお届けする可能性があります)。必須

・上記でご入力いただいたご自宅以外で現在、生活されている方（避難中など）は避難所名や建物名、住所などをご入力ください。

・ご年齢を入力ください。必須

・あくまでもご希望となりますが、希望車種について教えてください。必須

どちらでもいい軽自動車(4名乗り)普通車(5名乗り)

・マニュアル車は運転できますか？必須

マニュアル可マニュアル不可

・台数は何台希望ですか？必須

※複数台希望の場合でもまずは１台のお貸出しになります。

・貸出したお車はどのように使われますか？※複数回答可必須

買い物や銀行などの日常生活での用事通院(ご家族の通院送迎含む)通勤（ご家族への通勤送迎含む）通学（ご家族への通学送迎含む）被災関係の手続き引越し自宅の片付け仕事での使用支援活動もしくはボランティア活動での使用その他

・これまで同居世帯で何台車をお持ちでしたか？必須

・今回の災害で同居家族（同一住所）で何台の車を被災されましたか？必須

・現在は車を何台お持ちですか？必須

・現時点で車の手配の目途は立っていますか？（近いものにチェックしてください）必須

購入する予定はない購入したいが、車屋さんと相談できていない車屋さんと相談中である車の納車待ちである車は修理中だが、修理の完了目途が立っていない車は修理中で完了目途が立っているその他

・その他連絡事項がある方はご記入ください。