令和6年豪雨支援(由利本荘市個人短期) 由利本荘市-令和6年7月豪雨 短期利用 個人利用 災害で被災した ・はじめての利用ですか？ 必須 初めて以前に利用したことがある ・お名前を教えてください。必須 姓(フリガナ) 名(フリガナ) 姓 名 ・携帯電話の番号を教えてください(携帯電話をお持ちでない方は固定電話でも可) 。※ハイフン不要必須 ※当協会からの連絡は携帯電話（050、070、080など）から連絡します。お間違いのないように今一度ご確認ください。 ・メールアドレスを教えてください(今後支援に関する情報をメールでお届けする可能性があります)。必須 Japan ・ご住所を教えてください。※被災された方ご本人の場合、避難先ではなく被災したご自宅の住所をご入力ください。必須 郵便番号 ※ハイフン必須、住所が自動で入力されます 都道府県 市区町村 町名 番地 建物名 ・上記でご入力いただいたご自宅以外で現在、生活されている方（避難中など）は避難所名や建物名、住所などをご入力ください。 ・被災されたご本人ですか？ご本人でない場合は関係性をお知らせください。 本人家族親戚知人その他 ・被災された方のお名前をご入力ください。 ・被災された方のご住所をご入力ください。 ・あくまでもご希望となりますが、希望車種について教えてください。必須 どちらでもいい軽トラック軽バン ・マニュアル車は運転できますか？必須 マニュアル可マニュアル不可 ・ご利用希望の期間はどれですか？必須 当日返却1泊2日2泊3日 ・その他連絡事項がある方はご記入ください。